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                如何提高肝細胞癌轉化治療的成功率?一文聚焦轉化治療的關鍵

                來源:華夏腫瘤康復網發布時間:2024/1/11 23:32:36
                  在肝細胞癌(HCC)治療領域,轉化療法正逐漸成為改變治療模式的關鍵。盡管許多患者在中晚期被確診,缺少手術治療選擇,但通過轉化療法,即結合局部和系統治療,可以將原本不可切除的腫瘤轉變為可切除,從而提高患者的長期生存率。本文將探討如何優化肝細胞癌的轉化治療,提升成功率。

                  一、肝細胞癌轉化治療的挑戰

                  盡管轉化療法為HCC患者提供了新的希望,但要提高轉化成功率,我們需要面對以下挑戰:

                  1.確定目標人群

                  肝細胞癌的不可手術性定義:

                  不可手術性的定義包括外科和腫瘤學兩個方面。外科上不可切除的HCC指的是肝臟體積不足(未來肝臟殘余量,FLR)或無法獲得足夠的切除邊緣或實現R0切除。腫瘤學上不可切除指的是手術后無法獲得理想的腫瘤學效果。

                  目標患者人群的確定:

                  “中國肝癌轉化治療專家共識(2021版)”指出,適合進行轉化治療的患者包括外科上不可切除的中國肝癌分期(CNLC)Ia-IIa階段患者,以及外科或腫瘤學上不可切除的CNLCIIb和IIIa階段患者。

                  CNLCIa、Ib和IIa階段患者,由于腫瘤數量有限,有較大的轉化治療潛力。而CNLCIIb和IIIa階段患者的異質性更高,一些患者可能在診斷時就已失去手術切除的機會。

                  患者的腫瘤特征:估患者的腫瘤特征非常重要,如腫瘤大小、數量、位置以及是否有血管侵犯或遠處轉移等。

                  2.選擇合適的治療策略

                  系統聯合治療:

                  單一的靶向治療或免疫治療通??陀^反應率(ORR)有限,但聯合治療可以通過協同作用提高ORR。例如,阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗(T+A)方案在IMbrave150研究中達到27.3%的ORR。

                  局部加系統治療:

                  結合局部治療可以進一步提高ORR、轉化成功率并縮短轉化時間。例如,將經動脈化療栓塞(TACE)與靶向藥物或免疫檢查點抑制劑(ICIs)結合使用,可以提高治療效果。

                  針對特定患者群體的治療策略:

                  針對腫瘤免疫微環境(TIME)特異性的患者,建議采用更為個性化的治療策略。例如,針對免疫抑制型或免疫耗竭型HCC的患者,可能需要避免使用ICIs。

                  外科手術與系統治療的結合:

                  對于通過轉化治療變得可手術切除的患者,應在達到較大治療效果后盡快進行手術。

                  門靜脈栓塞(PVE)和肝分段切除聯合門靜脈結扎術(ALPPS):

                  用于增加未來肝臟殘余量(FLR),是另一種提高腫瘤可手術切除性的重要治療策略。


                如何提高肝細胞癌轉化治療的成功率?一文聚焦轉化治療的關鍵

                圖片源自網絡,侵即刪


                  二、聯合療法的重要性

                  單一療法,無論是靶向治療還是基于免疫的治療,在客觀緩解率(ORR)方面的成功有限,通常不超過20%。然而,聯合治療已被證明可以通過協同效應提高ORR。

                  系統聯合治療(Systemic-systemiccombinationtherapy):

                  l例如,在IMbrave150研究中,"阿替利珠單抗+貝伐珠單抗"(T+A)方案達到了27.3%的ORR。

                  l在Keynote524研究中,“侖伐替尼+帕博利珠單抗”組合實現了36%的ORR。

                  l在中國,“信迪利單抗+貝伐珠單抗類似物”和“卡瑞利珠單抗+阿帕替尼”的組合分別實現了20.5%和34%的ORR。

                  l此外,"納武利尤單抗+伊匹木單抗"在Checkmate040研究中實現了32%的ORR。

                  l“tremelimumab+度伐利尤單抗”在Himalaya研究中達到了24%的ORR。

                  局部加系統治療(Localplussystemictreatment):

                  局部治療的結合可以進一步提高ORR、轉化成功率,并縮短轉化時間。

                  l關于TACE(經動脈化療栓塞)的作用,雖然是較早用于轉化治療的方法之一,但其轉化成功率相對較低,約為20%。

                  l關于TARE(經動脈放射栓塞)作為不可切除HCC患者轉化治療的作用,Cucchetti等人的綜述顯示,TARE可以導致顯著的腫瘤減小,并促進對側肝葉的生長。HCC患者接受TARE后的完全緩解率約為10%,ORR為40%。

                  l對于HAIC(肝動脈灌注化療),一些研究表明FOLFOX-HAIC對于腫瘤負擔高和肝功能受損的患者表現出高ORR,尤其在TACE治療效果不佳的情況下。HAIC導致快速腫瘤縮小和腫瘤血栓的顯著退化,提高了轉化成功率。

                  三、手術干預的適當時機:

                  l在臨床實踐中,成功轉化治療后何時進行手術干預是一個有爭議的問題,這可能對轉化成功率產生重大影響。

                  l有些專家認為,轉化治療后患者的生存益處與病變減輕的程度有關,病變減輕越多,生存時間越長。因此,建議在轉化治療達到較大療效后進行手術切除。

                  l然而,也有觀點認為,一旦病變在轉化后被認為可以手術切除,就應該盡快進行手術,因為等待過久可能會錯失手術機會。目前對手術切除的更佳時機還缺乏充分的證據支持,不同的地方有不同的做法。

                  手術的必要性和緊迫性:

                  l盡管通過聯合療法提高了HCC治療效果,越來越多的患者顯示出放射學上的完全緩解(CR)或部分緩解(PR)。

                  l例如,在結合TACE和索拉非尼的TACTICS研究以及IMbrave150研究中的“T+A”方案中,客觀緩解率(ORR)分別為71.3%和27.3%。然而,在這些研究中,進行手術切除的患者比例分別僅為2.1%和1.5%。

                  l許多符合切除條件的患者仍選擇繼續系統治療,導致轉化成功率較低。因此,即使通過轉化治療實現放射學上的CR,進一步的手術切除仍然是必要的。

                  l一項回顧性研究顯示,在TACE轉化后,達到放射學CR的患者中有高達30%進行了手術或移植,但病理學完全緩解(pCR)的比例僅為10%。這表明即使實現放射學CR,仍可能存在殘留的活躍腫瘤細胞,如果不移除,可能導致未來的復發。

                  總結

                  隨著對肝細胞癌治療方法的不斷探索和理解的深入,轉化療法在HCC治療中扮演著越來越重要的角色。特別是聯合療法,在提升治療成功率方面展現出巨大潛力。

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