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                肺癌腦轉移≠死亡,精準出擊提高生存獲益

                來源:華夏腫瘤康復網發布時間:2024/1/11 23:25:00
                  腦轉移(BM)是非小細胞肺癌(NSCLC)生存和預后的重要危險因素。盡管約四分之一患者會在診斷時發現腦轉移,但近一半的患者是在疾病進展過程中出現,而這正是患者死亡的主要原因。肺癌腦轉移的癥狀表現很多,但初起病時通常比較隱匿,且容易與其他疾病的癥狀混淆。很多患者經過多年無復發生活后,很難及時注意到這些癥狀,導致診斷不及時甚至誤診、漏診。因此,提前掌握并重視腦轉移的癥狀,對于患者來說至關重要。

                  肺癌腦轉移癥狀

                  癥狀因肺癌類型和腫瘤在大腦中的位置而異,但腦轉移的常見癥狀包括:

                  ·頭痛

                  ·惡心和嘔吐

                  ·癲癇發作

                  ·言語問題

                  ·肌肉痙攣

                  ·氣味或味道異常

                  ·身體部位麻木或刺痛

                  ·疲勞或肌肉無力

                  ·平衡或運動困難

                  ·視力變化,包括視力喪失或復視

                  一些癥狀與腫瘤對顱骨和腦組織施加壓力有關。這些癥狀通常在早上醒來時更嚴重。

                  許多患有繼發性腦癌的人沒有任何癥狀,只有在對不相關疾病進行腦部掃描后才發現自己患有這種疾病。

                  肺癌腦轉移如何發現?

                  患者一旦確診肺癌同時伴有上述癥狀均建議行頭顱CT檢查或MRI。增強MRI對微小病灶、水腫和腦膜轉移較增強CT敏感,在肺癌腦轉移的診斷、療效評價及隨訪中均具有重要作用。有頭顱MRI檢查禁忌癥的患者應行CT檢查。

                  除此之外:輔助檢查手段還包括PET-CT、腰椎穿刺及腦脊液檢查、血清腫瘤標志物的篩查及分子病理檢測。

                  肺癌患者腦轉移治療原則

                  一般來說,大腦被認為是轉移性腫瘤細胞的避難所,因為血腦屏障可以保護它們免受免疫監視和化療的影響。手術、立體定向放射外科(SRS)和全腦放射治療(WBRT)被認為是NSCLC的主要治療方式。在過去的幾十年里,對該疾病生物學的深入了解導致了新型全身療法的發展,包括聯合化療、抗血管生成療法、靶向療法和免疫療法。多學科綜合治療改善了患者癥狀和生活質量,一定程度地延長患者的生存時間。


                肺癌腦轉移≠死亡,精準出擊提高生存獲益,肺癌腦轉移

                圖片源自網絡,侵即刪


                  1、無癥狀:

                  EGFR基因敏感突變陽性,優先推薦第三代和一代EGFR-TKIs(奧希替尼、阿美替尼、吉非替尼、厄洛替尼、??颂婺岬龋?。

                  ALK融合基因陽性,優先推薦第二代ALK-TKIs(阿來替尼、塞瑞替尼、恩莎替尼等);

                  ROS1融合基因陽性,推薦克唑替尼;

                  上述基因陰性,可采用全身化療;

                  2、有癥狀:

                  腦轉移瘤數目≤3個,手術切除或SRT或SRT聯合WBRT;

                  腦轉移瘤數目>3個,WBRT或SRT;

                  肺癌患者腦轉移的治療策略

                  1.放療

                  放療是腦轉移瘤的主要局部治療手段之一,可以緩解肺癌腦轉移患者的神經系統癥狀、改善腫瘤局部控制情況。

                  其中,立體定向放療在腫瘤腦轉移中應用更為廣泛。

                  2.化療

                  化療仍然是NSCLC腦轉移患者重要且不可或缺的綜合治療手段之一。以順鉑、卡鉑為主的鉑類藥物為基礎,聯合第三代細胞毒類藥物可為NSCLC腦轉移患者帶來生存獲益。

                  3.外科手術

                  與保守治療相比,外科手術能夠全部切除轉移瘤以迅速緩解顱內高壓癥狀,消除轉移灶對周圍腦組織的刺激,并獲得腫瘤組織,從而明確病理診斷;外科手術能通過切除全部腫瘤達到局部治愈。

                  外科手術適應癥:

                  (1)腦內單發、部位適合、易于切除,且腫瘤或其水腫占位效應重或導致腦積水的患者適合外科手術切除(SCLC可不常選手術,對位于腦干、丘腦、基底節的腦轉移瘤,原則上不常選外科手術);

                  (2)多發腦轉移瘤外科手術治療目前尚有爭議,但一般認為:若腫瘤數目≤3個,且手術可以完全切除,則與單發腦轉移瘤患者同樣也能獲得滿意的治療效果。

                  (3)>3個腦轉移病灶的治療應選WBRT或SRT,但如果出現腫瘤卒中、梗阻性腦積水等危及生命的癥狀和特征時,也應行手術減壓。

                  4.腦轉移患者免疫治療有效么?

                  抗PD-(L)1抑制劑atezolizumab、nivolumab和pembrolizumab被批準作為已治療晚期NSCLC的常選治療方案。

                  對KN-021(非鱗狀細胞)、KN-189(非鱗狀細胞)和KN-407(鱗狀細胞)的兩項匯總分析證實,對于轉移性NSCLC患者,一線K藥和化療與單獨化療相比具有OS獲益。一次匯總分析于2020年進行,報告顯示:接受聯合治療方案的患者中有16.8%(43/256)已接受治療或無癥狀BM,而單獨化療組的這一比例為13.8%(26/188)。即使在出現CNS轉移性疾病的患者亞組中,OS獲益(HR:0.50;0.29-0.87)也很顯著。

                  發布在《LungCancer》雜志的一項研究評估了PD-1單抗O藥(納武利尤單抗)后線治療NSCLC腦轉移患者的真實世界療效。結果顯示,腦轉移患者的ORR為17%,DCR為39%,其中有4例出現完全緩解(CR)。腦轉移患者的療效與總體人群的療效非常接近(總人群ORR為18%,DCR為44%)。

                  OAK研究納入了經治晚期NSCLC患者,接受PD-L1單抗T藥(阿替利珠單抗)或多西他賽治療。兩組約有14%的患者在入組時判斷為無癥狀腦轉。在腦轉患者中,兩組分別有90.2%(阿替利珠單抗)及82.3%(多西他賽)的患者接受過腦部放療。

                  結果顯示:有腦轉史的患者,T藥組的中位OS優于化療組,為16mvs11.9m,但無統計學差異(P=0.16);無腦轉史的患者中T藥組的中位OS明顯優于化療組(13.2mvs9.3m,P=0.0007)。

                  PACIFIC研究結果顯示,對于嚴重影響預后的腦轉移發生率,I藥組比安慰劑低(6.3%vs11.8%),I藥明顯降低了高風險轉移灶的發生風險。

                  5.抗血管生成治療

                  研究顯示,貝伐珠單抗聯合化療對于非鱗NSCLC腦轉移患者是安全、有效的。

                  一項貝伐珠單抗治療NSCLC腦轉移患者的薈萃分析結果顯示,與對照組相比,貝伐珠單抗治療組的療效更好,經貝伐珠單抗治療的患者顱內病灶的ORR和DCR均優于顱外病灶,且不增加腦轉移患者的出血風險。

                  除此之外,貝伐珠單抗對于放射治療導致的腦壞死和腦水腫也有一定效果,多項研究表明,貝伐珠單抗可以在一定程度上減輕腦水腫。

                  6.鞘內注射

                  鞘內注射是將藥物直接注入蛛網膜下腔,提高腦脊液內藥物濃度,從而殺傷腫瘤細胞。給藥途徑包括經腰椎穿刺蛛網膜下腔注射化療藥物和經Ommaya儲液囊行腦室內化療。

                  鞘內化療是NSCLC腦膜轉移的重要治療手段,對于腦實質轉移,目前尚無明確支持證據。

                  7.靶向TKI更易入腦

                  目前,對于有驅動基因突變的患者,推薦行靶向TKI進行治療,小分子的TKI更容易入腦,奧希替尼、塞瑞替尼、阿來替尼等相關研究都顯示對腦轉移患者具有一定的療效。

                  《胸部腫瘤學雜志》上曾發表過一項評估單獨使用奧希替尼對先前未治療的CNS轉移的OCEAN研究。OCEAN研究是一項多中心、單臂II期研究,目的是評估奧希替尼對未治療的中樞神經系統轉移(CNS)的療效。

                  該研究一共納入66例患者EGFR-TKI治療后CNS轉移患者和原發性CNS轉移患者,其中T790M隊列40例,一線隊列26例。在T790M隊列中,中位年齡為66.5歲,男性為30.0%。8例CNS轉移有臨床癥狀,大多數患者有多發性中樞神經系統轉移(77.5%)?;颊哂脢W西替尼治療,劑量為80mg/d。主要研究終點:PAREXEL標準評估的腦轉移進展率(腦轉移RR)。

                  根據發表在《胸部腫瘤學雜志》上的研究結果,奧希替尼對帶EGFRT790M突變且CNS轉移的NSCLC患者具有持久治療。結果顯示:中位腦轉移相關無進展生存期(PFS)為66.7%(90%CI,54.3%-79.1%),中位總生存期(OS)為25.2個月,總緩解率(ORR)為40.5%,中位PFS為7.1個月。此外,與外顯子21L858R患者相比,EGFR外顯子19缺失患者的腦轉移相關PFS顯著更長,中位值分別為31.8個月和8.3個月(P=0.032)。

                  此外,TY-9591是一種新型高效、高選擇性、高安全性的新一代EGFR抑制劑,生物利用度高,可透過血腦屏障,入腦效果好,毒性代謝產物少,已完成的Ⅰ、Ⅱ期臨床研究顯示TY-9591在肺癌腦轉移患者中的顱內客觀緩解率(iORR)較高,完全緩解率(CR)達14%,中位緩解深度為62%,表現出非常優異的臨床療效。目前該藥物進行的臨床試驗(CTR20212878),國內主要研究者由中國醫學科學院腫瘤醫院石遠凱教授牽頭,該試驗是國內多中心試驗,參研機構有國內16家醫院,有需要的患者可以咨詢小助手獲得免費用藥資格。

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